ККОРРЕКЦИЯ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА МЕТОДОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Могельницкий А.С., Пилявский С.О., Мизонова И.Б.

Северо-западный Государственный медицинский университет, г. Санкт-Петербург

Институт клинической прикладной кинезиологии, г. Санкт-Петербург

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли позвоночной и иной локализации в течение жизни беспокоят до 90% населения. В большинстве случаев эпизоды боли проходят в течение 1–3 недель, но у 70% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли, а у 15% боль носит хронический характер. Следствием длительного нахождения в вынужденном положении в школе и у компьютера является высокая распространенность болей в спине и шее у детей школьного возраста – до 50%.

Проблема боли и аналгезии - одна из ведущих проблем для врачей всех специальностей: неврологов, ортопедов-травматологов, ревматологов, артрологов и реабилитологов, врачей лечебной физкультуры и спортивных врачей, которые занимаются лечением больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями опорно-двигательной системы. Болевые мышечные синдромы относятся к числу наиболее распространённых и часто рецидивирующих заболеваний и составляют 30% от общей заболеваемости людей трудоспособного возраста.

Самой частой причиной мышечно-фасциальной боли является ограничение подвижности между листками фасций, которые анатомически и функционально окружают отдельные мышцы, их группы агонистов и синергистов движения и сосудисто-нервные пучки, залегающие в межмышечном пространстве [1]. Это ограничение подвижности сопровождается локальным отёком с затруднением венозного и лимфатического оттока, нарушением микроциркуляции, формированием фасциальных перемычек, направленных вглубь мышцы, искажением миотатического рефлекса вследствие вовлечения в патологический процесс нейромышечных веретён и сухожильных органов Гольджи [2]. Поэтому механическое воздействие (разминание, тракция, скручивание, компрессия, ротация кожно-мышечной складки) на места скопления мышечно-фасциальных структур (фасциальных мышечных футляров, межмышечных перегородок и фасциальных лож для сосудисто-нервных пучков) и в местах сухожильного прикрепления мышц к костям приводит к локальному освобождению фасций с увеличением их подвижности и скольжения относительно мышц и сосудисто-нервных пучков.

Известны способы лечения пациентов с патологией опорно-двигательной системы с помощью методов массажа, мануальной терапии и рефлексотерапии (Касьян Н.А, Разломий Л.К., Скоромец А.А.). Кожную складку Киблера перемещают вокруг сустава, выполняют умеренное разминание уплотнённых болезненных зон. При лечении МФБС основное воздействие направлено преимущественно на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. При этом не уделяется достаточного внимания нейромышечной регуляции движения, без которой затруднительно сформировать оптимальный статический и динамический стереотипы и максимально увеличить период ремиссии болевого синдрома.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов с миофасциальным болевым синдромом при патологии опорно-двигательной системы за счёт более эффективного восстановления объёма движений в суставах, полного восстановления сократительной способности мышц и миотатического рефлекса, сокращения количества сеансов и их длительности, а также упрощения способа воздействия. Лечение заключалось в динамической миофасциальной мобилизации (ДМФМ) путём перемещении кожно-мышечной складки, включающее разминание, тракцию, скручивание, компрессию, ротацию кожно-мышечной складки в проекции фасциальных мышечных футляров, фасциальных межмышечных перегородок и фасциальных лож для сосудисто-нервных пучков в поперечном направлении относительно мышечно-фасциальных структур конечности (во фронтальной плоскости, вокруг продольной оси конечности), с мобилизацией фасции выше и ниже сустава при активном сокращении пациентом мышц агонистов и синергистов движения в противоположном направлении.

Так как фасциальные мышечные ложа конечностей ориентированы так же как и мышцы продольно, т.е. в проксимально-дистальном направлении, наилучший эффект для их мобилизации достигается при механическом ручном воздействии в противоположном направлении, т.е. в поперечном [3]. Ещё более глубокое воздействие на фасции для улучшения венозного и лимфатического оттока происходит при активном сокращении пациентом мышц агонистов и синергистов движения. Для достижения максимального эффекта тканевой и фасциальной мобилизации и перенастройки всей мышечно-фасциальной системы одновременное противоположное движение врача и пациента проводилось до максимального физиологического барьера с задержкой на нём до 5 секунд, а продолжающееся сокращение мышц агонистов и синергистов пациентом способствует воздействию на глубокие фасциальные слои с мобилизацией глубоких мышечно-фасциальных перемычек и улучшению местной микроциркуляции. Кроме того, активное сокращение мышц пациентом относительно противоположно направленных действий врача приводит к динамической мышечной реедукации – «переобучению» проприорецепторов мышц, что способствует активному восстановлению миотатического рефлекса.

Согласно нейрофизиологическим механизмам обеспечения нейромышечного сокращения, миотатический рефлекс, вызванный растяжением какой-либо мышцы, мгновенно распространяется на другие мышцы, интегрированные в паттерн походки [4]. Так, при шаге вперёд правой ногой происходит не только сокращение правых пояснично-подвздошной и четырёхглавой мышц, но и левых большой грудной мышцы и передней порции дельтовидной мышцы, интегрированных в единый паттерн походки. Наличие дисфункции четырёхглавой мышцы в виде фасциального внутритканевого ограничения подвижности приведёт к снижению её миотатического рефлекса, формированию вторичной мышечной гипотонии и аналогичным проблемам в мышцах верхней конечности, что вызовет перегрузку мышц синергистов флексии плеча – верхней порции трапециевидной и малой грудной мышц с формированием болевого синдрома в них и анталгического неоптимального статического и двигательного стереотипа. Так, ограничение мышечно-фасциальной подвижности на передней поверхности правого бедра приведёт к аналогичным изменениям на передней поверхности левого плеча, а дисфункция правого коленного сустава будет связана с локтевым суставом противоположной стороны. Поэтому для системной коррекции всех мышечно-фасциальных нарушений необходимо воздействие на мышечно-фасциальные и сухожильные структуры противоположных конечностей, участвующих в паттерне походки. Учитывая это, для системной коррекции всей мышечно-фасциальной системы проводилось воздействие на мышечно-фасциальные и сухожильные структуры противоположных конечностей, участвующих в паттерне походки. Курс лечения состоял из 3-5 сеансов, проводимых по 1 сеансу 1 - 2 раза в неделю.

Для выведения из организма гомотоксинов, вышедших из тканей при снятии локальных мышечно-фасциальных фиксаций в кровеносное русло, после сеанса ДМФМ пациентам увеличивался приём чистой питьевой воды до 1,5-2 литров в день в течение 2-3 дней.

После устранения фасциальных ограничений организм полностью задействует все возможности внутренней системы адаптации и саморегуляции с восполнением энергетического запаса, что позволяет системам тела, в первую очередь, центральной нервной системе, произвести необходимую перестройку для функционирования в новом качестве. Кроме того в течение 2-3 дней после сеанса миофасциальной коррекции нежелательно заниматься выраженной физической активностью, так как мышечно-фасциальная система будет пытаться вернуться к прежнему неоптимальному стереотипу движения. Тем самым, в течение курса лечения организм постепенно выводится на нормальный уровень функционирования.

Материалы и методы

Обследованы и пролечены 50 пациентов с различной патологией опорно-двигательной системы, сопровождающейся миофасциальной симптоматикой, различными деформациями контуров тела и различной степенью выраженности клинических проявлений, обусловленными патологией опорно-двигательного аппарата.

Среди пролеченных – 30 пациентов с плечелопаточным периартрозом, эпикондилитом локтевого сустава, артрозом 1 - 2-ой стадии коленного и тазобедренного суставов и 20 пациентов с вертеброгенной корешковой, невральной симптоматикой верхних и нижних конечностей. Среди пациентов 37 женщин и 13 мужчин с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет.

Клиническая картина плечелопаточного периартроза была типичной и характеризовалась наличием боли в поражённом плечевом суставе, усиливающейся при отведении руки и при заведении руки за спину, ограничением амплитуды движений в плечевом суставе. Клиническая картина артроза коленного и тазобедренного суставов сопровождалась ограничением объёма движений и затруднениями при ходьбе. У пациентов с вертеброгенной корешковой и невральной симптоматикой наиболее отчётливо был выражен болевой синдром и составлял 6-9 баллов по шкале ВАШ. По анкете Роланда-Морриса влияние боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности у этих пациентов составило от 12 до 20 пунктов. 11 пациентов из 50 отмечали наличие нарушений при ходьбе и на основании шкалы JOA оценка ФПЖ для нижних конечностей у этих пациентов составила 2-3 балла с опороспособностью от 0,2 до 0,5 и неравномерным распределением веса тела на правую и левую конечности. Рефлекторная активность верхних и нижних конечностей по ШОРД составила 2-3 балла, мышечная сила по ШОМС у 2/3 группы пациентов составила 2 балла, у 1/3 – 3 балла. У 28 пациентов выявлялись ограничения объёма движений в суставах верхних и нижних конечностей на 10-30%. Чувствительные нарушения верхних и нижних конечностей соответствовали 1-2 баллам. Мануальным мышечным тестированием диагностировано большое количество гипотоничных мышц – агонистов движения паттерна походки, причиной гипотонии были миофасциальные тканевые ограничения и многочисленные триггерные зоны в мышцах и их сухожилиях.

Лечение методом ДМФМ проводилось у каждого пациента 1-2 раза в неделю в течение 10-15 мин. Курс лечения состоял из 3-5 сеансов в зависимости от клинической выраженности заболевания.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались по субъективной оценочной шкале Macnab. У 45 пациентов наступило полное восстановление физической активности и трудоспособности без объективной неврологической симптоматики с восстановлением миотатического рефлекса всех мышечных групп. 5 пациентов оценили результат лечения как удовлетворительный, при этом у них сохранялись непостоянные незначительные болевые ощущения при физической нагрузке.

Болевой синдром по шкале ВАШ у всех пациентов снизился с 6-9 до 0-2 баллов, критерии Роланда-Морриса снизились с 12 - 20 до 0 - 4 пунктов. На основании шкалы JOA у 11 больных, которые отмечали у себя наличие нарушений при ходьбе, оценка ФПЖ для нижних конечностей повысилась с 2-3 до 4 баллов с увеличением показателя опороспособности от 0,2-0,5 до 0,8-1,0 и равномерным распределением веса тела на опору. Рефлекторная активность по ШОРД и мышечная сила по ШОМС верхних и нижних конечностей у всех пациентов повысилась с 2-3 до 4-5 баллов, чувствительные нарушения верхних и нижних конечностей не определялись. Из 28 пациентов, у которых выявлялись ограничения объёма движений в суставах верхних и нижних конечностей на 10-30%, у 23 пациентов объём движений в суставах полностью восстановился, что составляет 74% пациентов. У остальных 5 пациентов объём движений в суставах увеличился на 20-25%. Примерно у половины из числа пролеченных пациентов уже на 2-м сеансе наблюдалось восстановление мышечного тонуса всех выявленных ранее гипотоничных мышц, у остальных тонус мышц восстановился на последующих сеансах терапии.

Результаты обследования и результатов лечения представлены в таблице.

Катамнез прослежен до 2-х лет у 27 пациентов, все имеют стойкую ремиссию.

Способ может быть осуществлен не только врачом, но и средним медицинским персоналом, то есть массажистами и инструкторами ЛФК.

Примеры из клинической практики:

Пример 1. Больная М., 42 года, бухгалтер, работает за ПК.

В начале 2011 года появилась умеренная боль в области правого плечевого сустава – 4-5 баллов по ВАШ. Боль усиливалась в ночное время и при отведении руки. Лечилась амбулаторно, принимала обезболивающие препараты с непостоянным клиническим эффектом. Через 3 месяца от начала заболевания боль усилилась до 7-8 баллов днём и 10 баллов ночью. Была госпитализирована в неврологический стационар с диагнозом: плече-лопаточный периартрит. На рентгенограммах плечелопаточного сустава выявлены признаки артроза 1 степени, на рентгенограмме шейного отдела позвоночника – признаки остеохондроза С5-С6-С7. Получала лечение – диклофенак, витаминотерапию, седативные препараты, физиопроцедуры на область сустава, массаж области плечевого сустава, традиционную мануальную терапию шейно-грудного отдела позвоночника и правого плечевого сустава. Вышеуказанное лечение не принесло существенного облегчения, но пациентка продолжила работать. К моменту обращения в медицинский центр «Мудрый доктор» в июне 2011г. ночную боль в правом плече пациентка характеризовала как «нестерпимую» - 8-10 баллов по ВАШ, нарушился сон, появились головные и боли в шейном отделе позвоночника, раздражительность, депрессия, в течение 1 месяца продолжает принимать диклофенак, спазмалгон, феназепам, мидокалм, циннаризин, но-шпу.

Объективно: положение правой руки вынужденное – рука полусогнута в локте и приведена к туловищу. Видимых признаков воспаления в области правого плечевого сустава нет. Правое плечо выше левого, надключичная ямка справа сглажена из-за отёчности тканей, нижний угол правой лопатки отстоит от грудной клетки. Активное отведение в правом плечевом суставе ограничено до 30 градусов из-за резкой болезненности. Активное сгибание правой руки в плечевом суставе ограничено до 45 градусов, а разгибание невозможно из-за резкой болезненности. Пассивное отведение и разгибание правого плеча ограничено незначительно, сгибание в полном объеме. При пальпации определяются многочисленные болезненные мышечные уплотнения в мышцах плечевого пояса, предплечья, груди, рёбер справа, выраженная болезненность в лестничных мышцах и местах костных прикреплений правых передней зубчатой, дельтовидной, трёхглавой мышц. Мышечная сила по ШОМС и рефлекторная активность по ШОРД дельтовидной, передней зубчатой, трёхглавой, большой грудной мышц, экстензоров предплечья правой руки составляет 2-3 балла. Мышечный и рефлекторный тонус лестничных мышц, малой грудной, двуглавой мышц, флексоров предплечья правой руки повышен – эти мышцы фасилитированы и включаются в сокращение плечелопаточного комплекса с опережением агонистов. Кроме этого, выявлены функциональные мышечные блоки сегментов ШОП – С0-С1, С5-С6, С6-С7 с торзией позвонков и компрессией корешков С6-С7 справа и гипостезией в соответствующем дерматоме, «вдоховое» положение 1-го ребра справа.

Диагноз: Вторичный плечелопаточный периартроз вследствие компрессии корешков С6-С7 справа с формированием мышечно-фасциального болевого синдрома правого плечелопаточного комплекса.

Пациентке проведено лечение ДМФМ в области правого плечевого пояса, предплечья, шеи, левого бедра, голени и таза.

Лечение привело к уменьшению интенсивности мышечно-фасциальных болей в области правого плечевого пояса уже после первого сеанса с 8-10 баллов до 4-5 баллов по ВАШ, увеличился объём активного отведения правого плеча до 80 градусов, активного сгибания правой руки в плечевом суставе до 90 градусов, разгибание до 10 градусов. Были отменены все фармацевтические препараты. Повторный сеанс лечения был проведен через 3 дня, все последующие через 1 неделю. Всего было проведено 5 сеансов. Через 5 сеансов от начала лечения активные движения в плечевом суставе полностью восстановились, боль не беспокоила, мышечный тонус восстановился, все мышцы тестируются нормотоничными. Даны рекомендации по соблюдению режима работы, гигиене рабочего места и позы, выполнению комплекса ЛФК для мышц плечевого пояса, предплечья и шеи. Катамнез через 2 года, боль в области плечевого пояса не возвращалась.

Пример 2. Пациент К., 52 года, пенсионер, в течение 25 лет работал машинистом на метрополитене. Жалобы на боль в пояснично-крестцовом - и шейно-грудном отделах позвоночника до 6-7 баллов ВАШ, правого коленного сустава, преимущественно в покое, усиливается при движении до 7-8 баллов ВАШ, особенно при подъёме по лестнице, ограничение объёма движений. Травм не было. Появление боли связывает с физической нагрузкой во время работы на огороде – копание и трамбовка земли.

Из анамнеза выяснено, что 3 года назад была сильная боль в левом плече и надплечье, сопровождающаяся резким ограничением объёма движений в плечевом суставе, которую пациент связывает с профессиональной работой машинистом. Лечился в поликлинике метрополитена с хорошим терапевтическим эффектом.

Объективно: неоптимальный статико-динамический стереотип с формированием косого таза мышечно-суставного генеза, положительный флексионный тест справа в положении «стоя» и слева в положении «сидя», положительный тест «кумушки», правая нижняя конечность удлинена, небольшая отёчность с внутренней стороны области коленного сустава, левое плечо приподнято, компенсаторный S-образный сколиоз позвоночника, смещение центра тяжести тела влево и вперёд. Опорную функцию больше выполняет левая конечность, показатель опороспособности правой ноги 0,4. Разгибание в правом коленном суставе ограничено на 10 градусов, сгибание - на 20%. На основании оценочной шкалы JOA оценка ФПЖ для нижних конечностей составляет 2 балла. По анкете Роланда-Морриса влияние боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности составляет 18 пунктов.

При пальпации определяются многочисленные болезненные мышечные уплотнения в мышцах флексорах правого бедра и голени, группе мышц приводящих бедро и грушевидной мышце справа, квадратной мышце поясницы, экстензорах и флексорах бедра слева, мышцах плечевого пояса, предплечья, груди, рёбер слева, выраженная болезненность в лестничных мышцах и местах костных прикреплений передней зубчатой, дельтовидной, трёхглавой мышц слева. Мышечная сила по ШОМС и рефлекторная активность по ШОРД дельтовидной, передней зубчатой, трёхглавой, большой грудной мышц, экстензоров предплечья левой руки, левой пояснично-подвздошной и четырёхглавой мышц бедра, экстензоров бедра справа составляет 2-3 балла. Мышечный и рефлекторный тонус грушевидных мышц, квадратной мышцы поясницы слева, подвздошно-поясничной и четырёхглавой мышц справа, лестничных мышц, малой грудной, двуглавой мышц, флексоров предплечья левой руки повышен – эти мышцы фасилитированы и включаются в сокращение тазового и плечелопаточного комплекса с опережением агонистов.

Рентгенологически: сужение суставной щели правого коленного сустава, множественные остеофиты, деформирующий артроз правого коленного сустава 2 стадии, признаки остеохондроза позвоночника С5-С6, С6-С7, L4-L5, L5-S1 дисков с формированием S-образного сколиоза.

Диагноз: Вторичный деформирующий артроз правого коленного сустава 2-ой стадии с передним смещением головки бедренной кости и формированием неоптимального статического и двигательного стереотипов вследствие прогрессирующего миофасциального синдрома мышц левого плечевого и правого тазового комплексов.

Пациенту проведено лечение ДМФМ мышц левого плечелопаточного комплекса, предплечья и шеи, правого и левого тазового комплекса, мышц сгибателей бедра справа, разгибателей слева и мышц обеих голеней.

Лечение привело к уменьшению интенсивности болей в правом коленном суставе после первого сеанса с 7-8 до 1 балла по ВАШ, в пояснично-крестцовом и шейно-грудном и в пояснично-крестцовом отделах позвоночника с 6-7 баллов до 2-3. До лечения разгибание в правом коленном суставе было ограничено на 10 градусов, после лечения объем активного разгибания в правом коленном суставе составил 180 градусов. До лечения сгибание правого коленного сустава было ограничено на 20%, после лечения – полностью восстановлено.

Через 4 сеанса от начала лечения активные движения в коленном суставе полностью восстановились, боль в коленном суставе и позвоночнике не беспокоила. Мышечная сила по ШОМС и рефлекторная активность по ШОРД всех мышц полностью восстановилась. Повторный сеанс лечения, как и все последующие, был проведен через 1 неделю. Всего было проведено 4 сеанса. Оценка ФПЖ для нижних конечностей повысилась с 2 баллов до 4-х с увеличением показателя опороспособности правой ноги с 0,4 до 0,8-1,0 и равномерным распределением веса тела на опору.

Оценка ФПЖ для нижних конечностей по JOA повысилась с 2-х до 4-х баллов. По анкете Роланда-Морриса влияние боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности понизилось с 18 пунктов до 2-х. Даны рекомендации по соблюдению режима работы, выполнению комплекса ЛФК для мышц позвоночника, таза, плечевого пояса, предплечья и шеи.

Выводы:

Применение ДМФМ приводит к повышению эффективности лечения пациентов с МФБС при патологии опорно-двигательной системы, восстановлению сократительной способности мышц и миотатического рефлекса.

Активное сокращение мышц пациентом относительно противоположно направленных действий врача приводит к динамической мышечной реедукации – «переобучению» проприорецепторов мышц, что способствует активному восстановлению миотатического рефлекса.

Схема использования ДМФМ позволяет добиться сокращения количества сеансов лечения и их длительности, а также упрощения способа воздействия и может быть выполнена специально обученным средним медицинским персоналом.

Воздействие на мышечно-фасциальные и сухожильные структуры противоположных конечностей, участвующих в паттерне походки позволяет осуществлять системную коррекцию всей мышечно-фасциальной системы пациента.

Список литературы

Тревелл Дж., Д. Симонс. Миофасциальные боли. В 2т. /Пер. с англ.// Дж.Г. Тревелл. – М.: Медицина, 1989. – С. 15-18.

Васильева Л.Ф., Могельницкий А.С., Львов С.И. Патобиомеханика мышечно-скелетной системы. Кинезиологическая диагностика и коррекция: учебное пособие. - МЗ и СР РФ. Изд. РГМУ, Москва, 2010, С. 20-25.

Новосельцев С. В. Мягкотканные и суставные техники. - Практическое руководство для врачей. / Санкт-Петербург, Фолиант, 2005, - 240с.

Стефаниди А.В. Мышечно-фасциальная боль: Учеб.-метод. пособие/ – Иркутск, 2003. – 144 с.

В. Бывальцев, Е. Белых и др. - Использование шкал и анкет в вертебрологии. / Журнал неврологии и психиатрии, 9, 2011, вып. 2.

Васильева Л.Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы (Учебное пособие) / Л.Ф. Васильева. – Новокузнецк, 1999. – 115 с.